La Habana, Julio 2011
La rehabilitación visual es el proceso que permite a las personas ciegas y deficientes visuales desarrollar al máximo sus potencialidades individuales, con el fin de facilitarles la integración familiar, social, laboral o educativa, así como mejorar la calidad de vida. En este trabajo se presenta un caso clínico de una paciente con una deficiencia visual severa que limitaba sus actividades diarias y que consiguió total independencia después de la rehabilitación visual mediante el microperímetro MP1, telescopios enfocables y el uso de los prismas de Fresnel. Como resultado se logró mejorar la visión panorámica binocular y potenciar el residuo visual para lejos y cerca de la paciente.
Presentar la rehabilitación visual en una paciente con DMAE y glaucoma
La degeneración macular asociada a la edad y el glaucoma pueden provocar severos daños en la vida diaria de los pacientes y causa afectación en su estado psicológico, autonomía, orientación y movilidad influyendo en la disminución de su calidad de vida. (1)
Se han utilizado diferentes tratamientos encaminados a mejorar la calidad de vida y se han beneficiado con la rehabilitación con ayudas ópticas y no ópticas , sin embargo, estas son poco confortables y tienen el inconveniente de que con el empleo de magnificaciones más elevadas tendrán mayor restricción del campo visual.( 2)
La edad avanzada y la coexistencia con otras enfermedades oftalmológicas en el ojo contra lateral de estos pacientes pueden provocar disminución de la agudeza visual mejor corregida de 6/18 (0,3) o menos en el mejor ojo.( 3)
Los pacientes discapacitados visuales con pérdida de la visión central, utilizan un locus retinal preferencial (PRL) para la fijación en un área sana excéntrica de la retina, pero la estabilidad de la fijación y la localización retinal no siempre es óptima para el mejor rendimiento visual.( 4)
La relocalización de un nuevo PRL en pacientes con baja visión que padecen patologías maculares, se puede lograr utilizando el módulo de audio feedback del microperímetro (MP1). (5 )
La microperimetría en los pacientes con baja visión permite la cuantificación de la localización y la estabilidad de la fijación; lo que facilita la planificación del programa de rehabilitación visual y evaluación de los resultados. Los prismas de Fresnel tienen gran eficacia para pacientes con campos visuales muy reducidos, pues permiten ampliar el CV periférico para mejorar la movilidad y son bien aceptados ( 6)
La rehabilitación visual en baja visión mediante estos procedimientos constituye un valioso recurso que abre nuevos horizontes para el manejo en estos pacientes.
Motivo de consulta: Mala visión de lejos y cerca Diplopia HEA: Antecedentes de maculopatía avanzada por alta miopía degenerativa e HTA
APP: DMAE y glaucoma secundario.
APF: Miopía degenerativa
Hábitos Tóxicos: n/s
Examen Oftalmológico Anexos: n/sSegmento anterior: Cámara anterior formada, iridectomias H- 12 ambos ojos
Medios: Esclerosis incipiente de ambos cristalinosFO: Mácula deslustrada ausencia del brillo foveal. Estafiloma posterior,degeneración miópica con placas despigmentadas periféricas, atrofia coriorretiniana y circunpapilar difusa.
Reflejos pupilares: Disminuidos
PIO normal
Pruebas Psicofísicas
Ecografía
OD -- Aumento de la mancha ciega, DVP total con colapso + opadades vítreas densas, no DR. OI-- DVP, no DR.
Tes. de sensibilidad al contraste: grado III.
Rejilla de Amsler: Escotomas central y paracentrales, metamorfosias en ambos ojos.
Campo Visual. Octopus.
OD__Reducción concéntrica concaída en V del campo temporal superior.
OI__Caída superior que afecta ambos lados temporal y nasal.
Rehabilitación Motivación: Desenvolvimiento social. Lectoescritura. A/V de lejos s/c
OD 0.05
OI 0.05
A/V de cerca s/c
a/o 0.06
RD: OD -5.50 +150 x 35º
OI -5.50 + 1.00 x 165º
Dp (lejos) 67/ 65mm
Dp (cerca) 60mm
Para lejos.
AVMC
Se creó nueva fijación por microperimetría y se indica tratamiento con prismas de Fresnel y telescopio binocular enfocable
OD--No mejora con prismas aunque responde rápido a la nueva re-
fijaciónOI--35D base externa, hay variación de sensibilidad media y existe
mejoría de la visión espacial.
Para cerca:
• Hipercorrección +6.00D
• Prismas de Fresnel con 20D
• Base externa, amplia 2º centrales el CV
• Lupa 4x
• Filtros de colores
• Contraste
• Iluminación
• Localización de la zona de mejor A/V mediante el renglón mecanografiado.
Refiere sentirse bien con los cristales para lejos mas los prismas 35Dbase externa OI que alcanza AV binocular a 3 metros ( 0,12),a 2 metros ( 0,23) y a 1 metro (0,3) y con telescopio binocular enfocable6x16 alcanza AV 1.0
Para cerca
• Con hipercorrección de +6 y prismas de 35D base externa lee letra
• Con hipercorrección de +6 y lupa 4x lee letras tamaño 0,3 a+/- 13 cm.
Tamaño 0,2 a +/- 10 cm.
RECONSULTA 6 MESES
Para lejos: AV binocular con prismas de Fresnel 35D base externa en OI-- (0.4 )y refiere mejoría en la movilidad .AV con telescopio binocular enfocable 1.0
Para cerca: Con hiper de + 6.00 sobre lo de lejos y prismas OI lee letra 0.4 a 25cm.
El paciente logra ampliar aproximadamente 3º centrales del campo visual (visión cercana), mejora visión panorámica binocular (visión lejana) y alcanza una AV 1.0 con la ayuda del telescopio binocular enfocable 6x16. Con el uso adecuado de la iluminación, filtros y contrastes logra potenciar resto visual para lejos (más de 3 M) y para cerca (lee más de 25 palabras x min) a una distancia de trabajo de + 20cm, sin fatiga visual), cumpliendo las expectativas del paciente según motivación inicial.
La microperimetría en los pacientes con baja visión permite la cuantificación de la localización y la estabilidad de la fijación; lo que facilita la planificación del programa de rehabilitación visual y evaluación de los resultados.
Los prismas de Fresnel tienen gran eficacia para pacientes con campos visuales muy reducidos, pues permiten ampliar el CV periférico para mejorar la movilidad y son bien aceptados.
El uso de Ts binoculares enfocables mejoran agudeza visual para lejos facilitando la realización de tareas que no impliquen el desplazamiento
Se pueden obtener mejores rendimientos visuales utilizando filtros de colores (disminuyen el deslumbramiento) y el empleo de contrastes
para diferenciar la luminancia entre color, objeto y fondo.
Perfeccionar los movimientos oculares dentro y fuera de los prismas a través del entrenamiento para lograr mejorar el desplazamiento.
Lograr con el entrenamiento, la coordinación óculomanual cuando se mira a través del prisma, tanto en posición estática como dinámica.
Practicar la utilización del prisma en situaciones progresivamentecomplejas.
1. Klin Monbl Augenheilkd. 2010 Aug;227(8):646-52. Epub 2010
May 6. [New insights into the underestimated impairment of qualityof life in age-related macular degeneration - a review of the literature].
2. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2010 Jan;65B(1):22-31. Epub2009 Dec 4.Tackling vision-related disability in old age: an application of the life-span theory of control to narrative data.
3. Vingolo EM, Salvatore S, Cavarretta S. Low –Vision Rehabilitationby Means of MP1 Biofeedback Examination in Patients with DifferentMacular Diseases: A Pilot study. 2009; 34: 127-33
4. Tarita-Nistor Luminita, González Esther G.Plasticity of fixationin patients with central vision loss. Visual Neuroscience (2009), 26:487-494.
5. Arch Gerontol Geriatr. 2010 Mar-Apr;50(2):209-12. Epub 2009 May 7. Prevalence and patterns of comorbid cognitive impairment in low vision rehabilitation for macular disease.
6. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología versão impressa ISSN 0365-6691 Arch Soc Esp Oftalmol v.81 n.4 Madrid abr.2006 doi: 10.4321/S0365-66912006000400001 Microperimetría
